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El conjunto inglйs se guarda una opciуn de compra. Bruno Fernandes ficha por el Manchester United. El acuerdo queda a pendiente de que el jugador supere el correspondiente reconocimiento mйdico. Manchester United is delighted to announce it has reached agreement with Sporting Clube de Portugal for the transfer of Bruno Fernandes.

The deal is subject to a medical and the agreement of personal terms. El club ha realizado el anuncio en su pбgina web Manchester United se complace en anunciar que ha llegado a un acuerdo con el Sporting Clube de Portugal para la transferencia de Bruno Fernandes. A further announcement will be made in due course. Se trata del delantero del filial de Osasuna, Ivбn Barbero.

El ariete almeriense podrнa volver a la que fue su casa, y es que jugу en el juvenil del cuadro indбlico. El Almerнa tiene avanzadas las negociaciones para el recambio de Sekou Gassama. Se convertirнa en el quinto refuerzo, por lo que cerrarнa la plantilla. La pregunta es їTiene el la direcciуn deportiva del club rojiblanco un plan B.

El fichaje de Cavani por el Atlйtico de Madrid estб muy complicado. Faltan dos dнas para que se cierre el mercado y parece que Simeone tendrб que tirar con lo que tiene disponible. El Feyenoord ha llegado a un acuerdo con Besiktas para incorporar a Oguzhan Цzyakup. El futbolista de 27 aсos llega a la Erediviese cedido hasta final de temporada. Feyenoord ha llegado a un acuerdo con Besiktas sobre el arrendamiento de Oguzhan Цzyakup.

Цzyakup 27 nacido en los Paнses Bajos se alquila hasta el final de la temporada. El 43 veces internacional turco fue juzgado esta maсana y estб directamente en lнnea con la selecciуn del entrenador Dick Advocaat. Christian Gуmez ha llegado a un acuerdo con el Atlйtico de Madrid para renovar su contrato hasta 2022. El guardameta se marcha cedido a la Uniуn Deportiva Alzira hasta final de temporada.

RENOVACIУN Christian Gуmez prolonga su contrato hasta 2022. El guardameta jugarб cedido en la UDAlzira hasta final de temporada. co YpYp6xLg2I AъpaAtletipic. Quique Setiйn quiere un delantero. El entrenador del Barcelona acaba de decir en rueda de Prensa que Seria bueno que viniera un jugador, pero estoy encantado con lo que tengo. Sobre la salida de Carles Pйrez ha comentado Es una decisiуn compartida.

En las decisiones que toma el club yo doy la opiniуn y no tengo mucho mбs que aсadir. 16 36 horas El Hertha de Berlнn estб cerca de cerrar el fichaje de Krzysztof Piatek, segъn informa Sky Italia. Representantes del conjunto alemбn se han desplazado a Italia para negociar con el Milan por el delantero. El centrocampista ya estб a disposiciуn de Dick Advocaat y podrнa debutar este fin de semana. El precio del traspaso sondarнa los 27 millones e euros mбs variables.

El futbolista gaditano acaba de aterrizar en el aeropuerto de San Pablo para pasar el habitual reconocimiento mйdico previo a estampar su firmar en el contrato que lo vincule al Sevilla durante los prуximos 18 meses. Suso ya estб en Sevilla. Milan y Sevilla terminaron de cerrar el acuerdo en la tarde de ayer, mientras Suso veнa desde el banquillo el Milan-Torino de la Copa de Italia. El defensa Deivid jugarб hasta final de temporada en Chipre.

V estirб la camiseta del Nea Salamina Famagusta FCque juega en la primera divisiуn del paнs. El grancanario ha pasado reconocimiento mйdico y podrб disfrutar en Chipre de los minutos que no ha tenido en la UD Las Palmas. Es una cesiуn con la obligaciуn de compra obligatoria. Sebastian Breza и un nuovo giocatore del Bologna. Jordi Mboula se une a la SD Huesca. Formado en el FC Barcelona e internacional con la selecciуn espaсola en categorнas inferiores, se convierte en el segundo fichaje invernal para el equipo oscense.

El club ha alcanzado un acuerdo con el AS Mуnaco para la cesiуn del futbolista hasta final de la presente temporada, con opciуn de compra y opciуn para renovar el prйstamo por un aсo mбs. El Bolonia ha anunciado la adquisiciуn de los derechos deportivos del portero Sebastiбn Brezaque procede del Potenza, hasta el 30 de junio de 2020. FICHAJE Jordi Mboula suma su velocidad y desborde a la SDHuesca. Esto ha sido lo mбs destacado del mercado de fichajes de esta maсana. El extremo, de 20 aсos, llega cedido hasta final de temporada, con opciуn de compra.

El Leganйs negocia el traspaso de Roger Assalй, delantero costamarfileсo que juega en el Young Boys de la Superliga Suiza. Suso se convertirб en el segundo fichaje invernal del Sevilla. Es internacional con la selecciуn de fъtbol de Costa de Marfil y pertenece desde 2017 al conjunto helvйtico. El gaditano viaja a la capital hispalense para pasar reconocimiento y firmar su contrato como nervionense. Lopetegui le espera con los brazos abiertospero hasta que no sea oficial, el tйcnico se muestra prudente.

Es un jugador de nuestro gusto y si viene serб para ayudarnosrespondнa el mнster del Sevilla. Enzo Loiodice jugarб cedido en el Wolverhampton hasta el final de esta temporada. El futbolista de 19 aсos, internacional con las categorнas inferiores de Francia, llega procedente del Dijon. The French under-20 international has joined on loan until the end of the season, with an option to make the deal permanent.

El Monaco ha anunciado el fichaje de Radoslaw Majeckiportero que procede del Legia Varsovia. El meta de 20 aсos ha firmado un contrato hasta junio de 2024pero jugarб cedido en su equipo de origen hasta el final de esta temporada. Ya es oficial. Pablo Marн, que llega del Flamengo, jugarб cedido en el Arsenal hasta el final de temporada.

Welcome to London. Welcome to Arsenal. PabloMV5 is coming to the capital. Es un jugador experimentado que nos proporcionarб calidad defensiva adicionalha asegurado Edu, director deportivo. El Real Zaragoza ha llegado a un acuerdo con el Genoa CFC para la incorporaciуn a la plantilla del conjunto aragonйs del jugador Jawad El Yamiq en calidad de cedido hasta el final de la presente temporada.

Amath, central de Getafe, estб en el punto de mira equipos de Primera. Buscan la cesiуn, aunque Bordalбs, entrenador del equipo, ha parado cualquier operaciуn. Siguen saliendo nombres de delanteros a los que relacionan con el Barcelona. En Italia aseguran que Domenico Berardi, atacante del Sassuolopodrнa ser una de las opciones para reforzar el equipo azulgrana. El Real Oviedo ha rescindido este mediodнa el contrato del jugador del primer equipo Omar Ramos.

De esta manera, el extremo tinerfeсo cuyo acuerdo con la entidad finalizaba en junio de 2020queda desvinculado de manera definitiva. Sуlo falta que el Arsenal haga oficial su contrataciуn. Chegou a hora de nos despedirmos desse zagueiro que chegou ao Flamengo para deixar a sua marca na nossa histуria com os tнtulos da Conmebol Libertadores e do Campeonato Brasileiro.

Pablo Marн, obrigado por tudo. Tal y como adelantу MARCA, Marc Gual llega cedido al Castilla procedente del Girona, aunque su pase es propiedad del Sevilla. El delantero viene a ocupar el puesto del lesionado Pedroque sufriу rotura de ligamentos cruzados de su rodilla derecha el pasado fin de semana. El Flamego ya se ha despedido de Pablo Marн con este mensaje que ha publicado en redes sociales. Rodrigoel otro punta del filial blanco, fue operado recientemente por un problema con el menisco de una de sus rodillas.

La Comisiуn del Mercado de Valores Mobiliarios CMVM de Portugal ha suspendido la negociaciуn de las acciones del Sporting CP en la bolsa de Lisboa a la espera de divulgaciуn de informaciуn relevanteun dнa despuйs de la noticia sobre la llegada inminente de Bruno Fernandes al Manchester United. El jugador peruano Beto da Silva, cedido al Deportivo por el club mexicano Tigresno ha participado en los entrenamientos este miйrcoles en la Ciudad Deportiva de Abegondo con permiso del club gallego, a la espera de su previsible desvinculaciуn.

Segъn The Guardianel portuguйs firmarб por cuatro temporadas y media con opciуn a una mбs. Mбs noticias sobre Bruno Fernandes y las condiciones en las que llegarб al Manchester United. 000 euros semanales. La operaciуn entre los clubes se cerrarнa, incluidos los bonus, en unos 80 millones. Alessandro Florenzi jugarб cedido en el Valencia hasta final de temporada. Y sus emolumentos rondarбn los 82.

Tras la ъltima reuniуn mantenida entre el agente del lateral italiano y los responsables de la Roma se ha cerrado un acuerdo de mнnimos por el que el jugador acabarб la campaсa a las уrdenes de Albert Celades, segъn informan desde en Italia. Sуlo falta que se haga oficial. Chema Nъсez ha sido presentado esta maсana como nuevo jugador del Albacete. Cuando recibн la oferta, no me lo pensй. Parece que estб a punto de concluir uno de los culebrones de este mercado de invierno. El anuncio del traspaso de Bruno Fernandes al Manchester United puede ser inminentesegъn publican medios de comunicaciуn portugueses e ingleses.

Maсana con mucho movimiento en la Roma. Ademбs de Carles Pйrez, Gonzalo Villar, que procede del Elche, tambiйn estб pasando el pertinente reconocimiento mйdico con el equipo italiano. El Valencia tenнa un derecho de tanteo sobre el jugador pero no lo ha ejecutado. Es una gran oportunidad para crecerha dicho el futbolista, que llega cedido por el Almerнa. Josй Mourinho ya tiene un nuevo recurso para tratar de paliar la baja iqoption linux lesionado Kane. El acuerdo entre Tottenham y PSV para el traspaso de Steven Bergwijn, de 22 aсos, es total.

El atacante -puede jugar de extremo o hacer iqoption linux veces de falso 9 - abandonу el entrenamiento del PSV en la maсana del martes para desplazarse a Londres y firmar su nuevo contrato con los Spurs. Firma hasta 2025. Le Parisien ya publica nombres de los sustitutos que podrнan cubrir la posible salida de Cavani del PSG rumbo al Atlйtico. En caso de que se termine concretando el fichaje del uruguayo por el equipo rojiblanco, el club intentarнa el fichaje de Fernando Llorentedel Nбpoles.

Segъn Sky SportsPablo Marн estб a punto de convertirse en nuevo jugador del Arsenal. El defensa del Flamengo, de acuerdo con esta afirmaciуn, estarнa a punto de llegar a Londres para concretar su cesiуn con una opciуn de compra. El interior del Sevilla Bryan Gil puede ser la primera incorporaciуn del Leganйs en este mercado invernal. En cuestiуn de horas se puede hacer oficial la cesiуn de la joven perla sevillista hasta final de temporada. El fichaje de Suso por el Sevilla estб en sus ъltimas horas.

Tras varias jornadas de duras negociaciones, llegando a desesperarse las tres partes interesadas en alcanzar un acuerdo, hoy puede ser el dнa clave en el que se culmine. Sуlo falta la firma. El jugador ya estб de viaje hacia Espaсa. El Fortuna Dьsseldorf, colista de la Bundesliga, ha destituido a Friedhelm Funkelsegъn ha anunciado esta maсana el club alemбn. El entrenador llegу al banquillo del equipo en marzo de 2016 y ha dirigido 138 partidos.

Vorstand von Fortuna Dьsseldorf stellt Friedhelm Funkel frei. Callum Robinson jugarб cedido en el West Bromwich Albion hasta el final de la temporada, segъn acaba de anunciar el club inglйs. El futbolista de 24 aсos procede del Sheffield Unitedcon el que ha disputado 16 encuentros en la Premier League esta campaсa. Presentaciуn de Reinier al madridismo asistencia de tacуn y gol en el Preolнmpico. Were delighted to announce the signing of CallumRobinson7 on loan until the end of the season WBApic.

El nuevo jugador del equipo blanco anotу su primer tanto en la victoria de Brasil ante Bolivia 5-3 y, ademбs, le regalу un tanto a Matheus Cunha. Carles Pйrez ya estб en Roma para terminar de cerrar su llegada club italiano por una cantidad que rondarб los 13 millones de euros sin opciуn de recompra para los azulgrana. El jugador pasarб esta maсana el reconocimiento mйdico.

Haaland es el delantero de moda. Y segъn publica Sport Bildasciende a 75 millones de eurospero aъn no serб efectiva el prуximo verano. El noruego, flamante fichaje del Borussia Dortmund en el mercado de invierno, negociу su clбusula de rescisiуn en el contrato con el club alemбn. El ariete ha marcado cinco tantos en sus primeros 59 minutos de juego y es uno de los goleadores al que pretendнan los grandes de Europa.

Quedan 72 horas para el cierre del mercado y Mourinho necesita encontrar un delantero para cubrir la ausencia de Harry Kanelesionado. Piatekdel Milan, y Willian Josйde la Real Sociedad, eran las dos opciones principales que manejaba el Tottenham, pero ambos jugadores son demasiado carosya que, segъn el Daily MailDaniel Levypresidente de los Spurs, sуlo se gastarб 12 millones en el ariete. Aquн comienza una jornada mбs el directo del mercado de fichajes de invierno en el que os iremos informando de todos los movimientos que se vayan produciendo en las grandes Ligas europeas.

ЎЎBUENOS DНAAAAAAAAAAS. Altas, bajas, renovaciones, cesiones, rumores, presentaciones. Temas relacionados. 51 Comentarios. 5 29 01 2020 10 37 horas. Por 12 millones les damos la camiseta de William Josй firmada y enmarcada. Quй jetas los tios, al futbolista le vuelven loco con la promesa de un sueldo de escбndalo para que fuerce su salida y luego al clubl regatean cuando ellos no venden nunca si no es pagando la clбusula.

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Las causas más frecuentes de fractura son agresiones, accidentes deportivos, accidentes de tráfico y caídas casuales estas últimas especialmente en pacientes de edad avanzada y con alteraciones del equilibrio o la marcha. Dependiendo de la dirección e intensidad del traumatismo podremos observar distintas lesiones que oscilan desde la depresión de un hueso propio de la nariz o nasal hasta complejas fracturas nasoetmoidales.

Es importante destacar que tras el tratamiento inicial de dichas fracturas se observa un alto porcentaje de deformidad nasal postraumática que oscila entre 14 a 50 según las series. Entre los distintos factores que contribuyen a este porcentaje están. Edema postraumático que dificulta el diagnóstico y la correcta reducción, especialmente si han transcurrido varias horas desde el momento del accidente. Lesiones septales no diagnosticadas. Escasa colaboración por parte de algunos pacientes en el momento de la reducción debido a la presencia de intoxicación etílica o ingesta de drogas de abuso.

RECUERDO ANATÓMICO. La nariz es una estructura piramidal con vértice superior y base inferior formada por un esqueleto osteocartilaginoso y una cobertura cutáneomucosa que contiene dos cavidades o fosas nasales separadas por el tabique o septum nasal. Esta pirámide puede ser dividida en varias subunidades Raíz nasal vértice de dicha pirámidedorso nasal, paredes laterales, alas nasales, punta y columela línea media de la base.

- Pirámide nasal. El 1 3 superior esta formado por los dos huesos nasales y la apófisis ascendente del maxilar superior. Los huesos nasales son dos láminas cuadrangulares situadas a ambos lados de la línea media articulándose En su parte superior con la escotadura nasal del hueso frontal, en su borde externo con la rama ascendente del maxilar superior, en su borde medial con el hueso nasal del lado opuesto y con el cartílago septal y en su borde inferior se relaciona con los cartílagos laterales o triangulares los cuales se superponen con la cara profunda del hueso nasal unos milímetros.

Estos huesos nasales son gruesos y resistentes en su parte superior y más finos y frágiles en su borde inferior lo que determina su lugar de fractura más frecuente. La cara interna de los huesos nasales es recorrida por un estrecho surco, el surco etmoidal, por el que discurre el nervio nasolobar. Dicho surco puede dar una imagen confusa en las radiografías parecida a una línea de fractura. La apófisis ascendente del maxilar superior se articula en su borde medial o anterior con los huesos nasales, en su borde superior con la escotadura nasal del hueso frontal, en su borde posterior con el hueso lacrimal o unguis.

Su cara interna forma parte de la pared lateral de las fosas nasales y de ella surge el cornete medio. El cornete inferior es un hueso independiente que se articula en la pared interna del seno maxilar. Los 2 3 inferiores de la pirámide nasal están formados por un esqueleto cartilaginoso compuesto por los cartílagos triangulares, cartílagos alares, el cartílago septal y varios cartílagos sesamoideos de menor relevancia. Los cartílagos triangulares o laterales constituyen el armazón externo del tercio medio nasal y son dos láminas triangulares situadas a ambos lados de la línea media.

Su borde superior se fusiona con el borde inferior de los huesos nasales mediante un tejido conectivo denso. Su borde medial se fusiona con el borde medial del cartílago triangular contralateral y con el septo nasal. Su borde inferior, replegado sobre sí mismo en ocasiones se une con la parte lateral de los cartílagos alares mediante un tejido fibroso. Los cartílagos alares forman el esqueleto del 1 3 inferior de la pirámide nasal.

Tienen forma de U y en ellos se describen 3 segmentos Crus medialis Discurre en la línea media y junto con la crus medialis contralateral forman la columela. Dome, crus media o bóveda Situada en la unión de la crus medialis con la crus lateralis y constituye la punta nasal. Crus lateralis Forma parte de la cara externa de la pirámide nasal. La piel que recubre la pirámide nasal es fina y elástica en su parte superior donde no presenta adherencias al armazón óseo, algo más fina en su tercio medio y gruesa y adherida a estructuras profundas en su 1 3 inferior.

Es una estructura vertical que separa ambas fosas nasales. Esta constituido por la espina nasal del hueso frontal, la lámina perpendicular del etmoides, el vómer, la cresta nasal del hueso palatino, la espina y cresta nasal del hueso maxilar superior y el cartílago septal o cuadrangular. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS NASALES.

De entre las distintas clasificaciones que se han hecho para las fracturas nasales son especialmente útiles la de Stranc y Robertson y la de Rohrich y Adams. La clasificación de Stranc clasifica las fracturas nasales en función de su localización antero-posterior fractura nasal por impacto frontal y de la desviación lateral. Las fracturas tipo I son aquellas que afectan la porción más anterior de los huesos nasales y el tabique.

Las fracturas tipo II además de afectar los huesos nasales y el tabique presentan lesión de la apófisis frontal del maxilar. Las fracturas tipo III afectan a ambas apófisis frontales del maxilar y al hueso frontal siendo en realidad fracturas nasoetmoidoorbitarias. La clasificación de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes.

I Fractura simple unilateral. II - Fractura simple bilateral. III - Fractura conminuta. IV - Fractura iqoption linux huesos nasales y septo. a Con hematoma septal asociado. b Con laceraciones nasales. V - Fracturas nasoorbitoetmoidales. En la practica clínica es importante el diagnostico de la fractura pero no su clasificación, que en nuestro medio no se referencia. -Recogida de datos. Antes de la exploración del paciente se procederá a la recogida de datos sobre la causa del accidente y el estado previo del paciente.

Estado previo del paciente Se deberá preguntar al paciente si tenía alguna deformidad nasal o dificultad al paso de aire antes del accidente. Asimismo es conveniente observar fotografías anteriores aunque generalmente la única que suele estar disponible en el momento de la valoración en urgencias es la del D. que generalmente no tiene la calidad suficiente para permitir apreciar pequeñas desviaciones nasales.

Esto es importante porque un alto porcentaje de la población presenta ligeras desviaciones que han pasado desapercibidas al paciente y familiares hasta el accidente, momento en el que prestan especial atención a la forma de la pirámide nasal, especialmente si existen implicaciones legales agresiones, accidentes de trafico. También es conveniente interrogar al paciente si ha sufrido cirugía nasal previa.

Tipo de traumatismo Hay que preguntar por hora del accidente, dirección del traumatismo frontal o lateralintensidad del mismo agresión, caída, accidente de trafico. Los golpes frontales directos aplicados sobre el dorso nasal producen fracturas de la parte delgada de los huesos nasales con mayor o menor grado de telescopaje nasal y en los casos de mayor intensidad causan fracturas nasoetmoidales.

Los golpes laterales son los responsables de la mayor parte de las fracturas nasales. En los pacientes jóvenes suelen producir desde fractura-hundimiento de un solo hueso nasal hasta fracturas-dislocaciones de grandes fragmentos, mientras que en pacientes de edad avanzada producen fracturas conminutas debido a que estos últimos tienen huesos más densos y frágiles.

En la exploración habremos de proceder a la inspección visual de la pirámide nasal, palpación de la misma dorso, paredes laterales y espina nasalinspección del tabique nasal y evaluación del paso de aire por las fosas nasales. - Inspección visual. Signos de epistaxis uni o bilateral. Edema y tumefacción nasal. Hundimiento de las paredes laterales. Desviación nasal lateral.

Hundimiento del dorso nasal. Telecanto fracturas nasoorbitoetmoidales. Verticalización de las narinas nariz porcina en los casos de hundimiento severo del dorso nasal. La ausencia de epistaxis nos debe hacer dudar del diagnostico de fractura nasal pues es un signo que suele estar presente en todos los casos. El edema y tumefacción nasal será mayor cuanto más tiempo haya transcurrido desde el momento del accidente y puede dificultar considerablemente la exploración y el tratamiento de la fractura, enmascarando los escalones óseos y deformidades.

La inspección nasal conviene efectuarla con el paciente en decúbito supino situándonos en la cabecera de la camilla, lo cual nos permite una visión del eje vertical de la nariz para así apreciar hundimientos laterales y cualquier desviación de la punta sobre la línea media. Posteriormente procederemos a observar la pirámide nasal desde un lateral para comprobar posibles deformidades en el eje anteroposterior. Tras la inspección ocular se deberá proceder a la palpación de la pirámide recorriendo primero el dorso nasal con los dedos a la búsqueda de escalones óseos o crepitaciones y posteriormente palpando con ambos índices las paredes laterales.

En este momento se puede proceder a ejercer una presión en la cara lateral en dirección medial en los casos de desviaciones laterales pues si ha transcurrido poco tiempo desde el momento de la fractura se puede lograr una rápida reducción de la misma. En todo traumatismo nasal se deberá realizar inspección del tabique mediante rinoscopio para descartar hematomas septales o desviaciones del mismo.

Este paso es de crucial importancia para el correcto tratamiento de las fracturas nasales puesto que las lesiones septales son la principal causa de deformidad nasal secundaria. Tras realizar vasocontricción y anestesia tópica de ambas fosas nasales ej taponamiento con tetracaina vasoconstrictor en gasa orillada y proceder al aspirado de coágulos y detritos de las fosas se procederá a examinar con el rinoscopio el vestíbulo nasal, el meato inferior, los cornetes y el tabique especialmente.

Se ha de buscar cualquier laceración o hematoma del septo. Un hematoma septal no tratado puede producir necrosis del cartílago por despegamiento del pericondrio o un engrosamiento del tabique con posterior dificultad al paso de aire por creación de tejido fibroso en la zona del hematoma. Las lesiones septales más frecuentes en los traumatismos leves se producen en su parte más caudal, a lo largo de su unión con el vómer, generándose fracturas o fracturas-dislocaciones.

Los traumatismos de mayor intensidad producen una fractura del septo cartilaginoso en forma de U con el extremo abierto de la U dirigido hacia delante. En estos casos el tabique esta fracturado y dislocado sobre el surco del vómer. La fractura más frecuente del tabique es en dirección vertical separando la parte anterior de la posterior. El cartílago septal posee cierta elasticidad que se libera al producirse un desgarro del pericondrio causando una tendencia a la desviación que aumenta durante la curación.

En ocasiones se produce una superposición de los fragmentos fracturados con telescopado del tabique. Al quedar acortado el tabique en su proyección antero-posterior se observa una retracción de la porción cartilaginosa con la consiguiente pérdida de proyección y altura nasal, giba nasal en la unión osteocartilaginosa, reducción de la proyección de la columela y verticalización de la misma. Si bien la utilidad de las radiografías nasales perfil de huesos nasales y proyección de Watters esta más que discutida, creemos que en los casos de duda y en los casos de agresiones o accidentes de tráfico es conveniente realizarlas para dejar constancia gráfica.

En cualquier caso a la hora de diagnosticar una fractura nasal y de decidir su tratamiento nos hemos de basar fundamentalmente en la clínica puesto que muchas fracturas pueden pasar desapercibidas en las radiografías y por otra parte muchas fracturas visibles en las radiografías pueden no estar desplazadas y por tanto no precisar iqoption linux.

TRATAMIENTO INMEDIATO. Si bien no parece existir acuerdo entre los distintos autores sobre cuanto tiempo puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción desde 24 a 72 horas máximo todos coinciden en que cuanto antes se intente su reducción más posibilidades hay de éxito. Pasadas unas horas de la fractura el edema puede impedir un correcto diagnostico y reducción.

Algunos autores recomiendan que una vez esta presente el edema se espere a que este haya cedido, que suele ser entre el tercer y quinto día, antes de intentar la corrección. Durante este tiempo se le recomendará al paciente dormir con la cabeza algo elevada cabezal elevado a 30 grados o doble almohada. La reducción se podrá hacer bajo anestesia local o bien bajo anestesia general.

Caso de realizarse bajo anestesia general es conveniente proceder a la intubación orotraqueal o a la colocación de una mascarilla laríngea para prevenir la aspiración pulmonar del sangrado en un paciente inconsciente. Existen diversas técnicas de anestesia local. Una posibilidad consiste en anestesia progresiva de la pirámide nasal. Administrar 5 mg de diacepan sulingual. Esto disminuye la ansiedad facilitando así la colaboración del paciente y disminuyendo el sangrado. Spray de Xilocaina al 5 en ambas fosas nasales y esperar unos minutos.

Introducir gasa orillada empapada en solución anestésica tetracaina con vasoconstrictor. Estos se introducen inmediatamente por debajo del dorso nasal en dirección de cefálica hacia lámina cribosa buscando la raíz del nervio etmoidal anterior. Posteriormente se introduce un segundo hisopo en el meato medio con el objetivo de anestesiar la zona del ganglio esfenopalatino.

Anestesia infiltrativa Con una solución anestésica con vasoconstrictor ej Lidocaina al 1 con adrenalina 1 50000 se procederá a bloquear el nervio infraorbitario desde la espina nasal y el nervio infratroclear desde la raíz nasal. Posteriormente algunos autores recomiendan exponer el orifico nasal interno retrayendo el ala y, mediante aguja fina, infiltrar en dirección cefálica en un plano inmediatamente superficial al cartílago triangular y el hueso.

Se dirige después la aguja en dirección medial hacia la unión del cartílago lateral con el tabique y en dirección lateral. Se procederá a una segunda inyección en ambas caras del tabique en dirección del nervio nasal interno y del nervio nasopalatino. En nuestro hospital no solemos realizar esta ultima maniobra. - Reducción de la pirámide nasal. Primero procederemos a desimpactar aquellos fragmentos que hayan quedado hundidos.

Para la reducción de los huesos nasales existen dos instrumentos específicos Los fórceps o pinzas de Walsham para desimpactar los huesos de las paredes laterales y los fórceps de Asch para la reducción del tabique. En ocasiones, en fracturas nasales simples con desplazamiento lateral una presión con los dedos en dirección opuesta puede permitir una correcta reducción.

Si existiese hundimiento lateral o impactación de los huesos nasales será necesario ayudarse mediante algún instrumento, bien sea con el fórceps de Walsham o con el uso de algún instrumento romo como puede ser un mango de bisturí o el elevador de Boies. El fórceps de Walsham dispone de dos láminas, una más corta que se introduce en la nariz y otra más ancha que, protegida con una goma para evitar lesionar la piel, se aplica en la cara externa de la pirámide.

La reducción se realiza con un movimiento oscilante del fórceps, primero lateralmente y después hacia el centro. En nuestro centro la reducción de la pirámide nasal se realiza introduciendo un mango de bisturí dentro de la nariz. Con un movimiento hacia arriba y hacia fuera se reducen los huesos fracturados. Con el pulgar de la otra mano se palpa desde fuera el fragmento elevado y se comprueba su posición. La reducción de los huesos nasales en ocasiones produce la reducción simultanea del desplazamiento septal dada la íntima relación que tienen los catílagos laterales con el tabique pero en cualquier caso este ha de ser revisado.

- Tratamiento del tabique. Caso de existir hematoma septal se debe drenar mediante una incisión con bisturí en la parte más caudal del mismo abriendo el mucopericondio para luego aspirar el hematoma. Si el hematoma es bilateral puede ser necesario resecar parte del cartílago para permitir una comunicación de ambos lados del hematoma maniobra que en nuestro centro nunca realizamos o bien hacer incisiones a ambos lados del mismo. La reducción del tabique se ha de iniciar recolocando su base en el surco del vómer bien sea mediante los fórceps de Asch o mediante otro elevador romo.

Es importante que los fragmentos desplazados puedan ser movilizados libremente en ambas direcciones puesto que una fractura incompleta o en tallo verde puede ser causa de desviaciones posteriores. Así pues se procederá a completar dichas fracturas. La reducción mediante fórceps de Asch se realiza introduciendo una hoja a cada lado del tabique en dirección caudal y posterior. Se cierran los fórceps y con un movimiento oscilante se dirigen las hojas hacia el puente nasal hacia craneal y anterior.

En ocasiones esta maniobra ha de repetirse si en el primer intento no se ha conseguido una reducción completa. Una vez realineados los fragmentos se mantendrán en su sitio mediante un taponamiento nasal y una férula externa. Algunos autores recomiendan la resección submucosa de los fragmentos septales con fractura en U. Por otra parte Manson opina que esta maniobra tiene el peligro de provocar una perdida de la altura nasal. Si a pesar de estas maniobras no se consigue la reducción septal habrá que valorar la posibilidad de realizar una septoplastia, especialmente en las fracturas tipo IV de la clasificación de Rohrich.

En estos casos se recomienda hacer una incisión de Killian y elevar colgajos de mucopericondrio a ambos lados para permitir una completa visualización del septo y una adecuada valoración de sus lesiones. Una vez reducido el tabique se puede estabilizar uniendo mediante suturas en 8 la parte más anterior del cartílago a la espina nasal anterior. Las fracturas en U una vez reducidas pueden ser suturadas en su posición mediante puntos de colchonero con Catgut crómico de 4-0.

Las fracturas nasoetmoidales tipo V de la clasificación de Rohirch y algunas fracturas especialmente conminutas requieren tratamiento quirúrgico bajo anestesia general con reducción abierta y fijación interna mediante miniplacas o alambres. En otros casos la reducción puede ser cerrada, y la fijamos con un alambre de 0. 5 mm de diámetro transfixiante en la zona de las apófisis frontalesdel maxilar yuxtacantalesen ida y vuelta, y protegiendo la piel con un fragmento en cada lado de ferula digital aluminio y espuma sintética.

- Taponamiento nasal. El taponamiento nasal cumple una doble función, por una parte hace de soporte interno evitando que se produzca un nuevo desplazamiento de los fragmentos fracturados, especialmente en las fracturas conminutas, y por otra permite una buena hemostasia. En este punto en conveniente recordar que en el momento de reducir la fractura nasal se suele producir un sangrado, en ocasiones abundante, que en el caso de realizarse bajo anestesia local puede crear ansiedad al paciente si previamente no le hemos advertido.

No es extraordinario que al notar la sangre en la faringe el paciente tosa por lo que es conveniente en ocasiones pacientes ebrios, con nivel de conciencia disminuido o poco colaboradores protegerse la cara con mascarilla con pantalla transparente. Existen muchos métodos de taponamiento nasal venda de gasa orillada impregnada en lubricante, tul graso, sustancias hemostáticas como SpongostanMerocel o Surgicel. Algunos autores recomiendan introducir una sonda de Foley cortada en cada fosa nasal y rellenar el espacio restante con alguno de los materiales antes citados.

Esta maniobra permite el paso de aire por los orificios de la sonda para mayor comodidad del paciente.

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Coments:

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